Onsenラボ実験教室　申込書
１．行事名　　　　　　　　　　　　　　　
２．主催団体名、代表者名（役職名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　）
３．担当者名（役職名）　　　　　　　　　　　（　　　　　）
４．担当者の連絡先　
　自宅　or　勤務先　（どちらかに○印）
　i)〒　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　連絡先が勤務先の場合は会社（学校）名と部署も記入してください
ii) Tel　　　　−　　　　　−　　　　　　　　　Fax　　　　−　　　　　−　　　　　　
iii) e-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５．希望日時
第１希望　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　分から　　　時　　　分まで
第２希望　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　分から　　　時　　　分まで
第３希望　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　分から　　　時　　　分まで
６． 開催場所
〒　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
最寄り駅　　　　　線　　　　　駅　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
７． 参加する子ども達の人数（概略）
総数　　　　人位　　　複数回実施（午前、午後など）する場合は、一回の実験教室で　　　　人位
対象学年（いずれかに○印）
　幼稚園、小学生低学年、小学校高学年、中学生、高校生、大学生、教員、
　成人（具体的に　　　　　　　　　　　　）、シルバー
８． 実験教室の形態
　webページhttp://www.nep.chubu.ac.jp/onsen/shokai.htmを参考に、下のいずれかに○印をおつけ下さい。
　Ａ　会議室スタイルの部屋で簡単な工作や実験を行う（一回の参加者40人位まで）
　Ｂ　体育館スタイルの部屋で簡単な工作や実験を行う（一回の参加者100人位まで）
　Ｃ　体育館や校庭などで、ステージショー形式の実験を行う（一回の参加者100人以上）
　Ｄ　その他の形式（下に詳しく記して下さい）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（希望に添えない場合もあります。）
９． 実験の内容について、希望があればお書き下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（希望に添えない場合もあります。）
１０． 予算についてご要望があればお書き下さい。
【例】総額＊＊円しか出せないがよいか？　総額＊＊円出すので、これこれのことをして欲しいなど
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（希望に添えない場合もあります。）